Évitez l’enfer des catastrophes intestinales en course

La chronique du Doc Benoit

L'Américain Zach Miller semblait souffrir le martyre peu avant son abandon de l'UTMB 2018, essayant de s'alimenter et de s'hydrater compulsivement - Photo : Nicolas Fréret
L’Américain Zach Miller semblait souffrir le martyre peu avant son abandon de l’UTMB 2018, essayant de s’alimenter et de s’hydrater compulsivement – Photo : Nicolas Fréret

Certains athlètes aux estomacs d’acier sont capables d’ingérer n’importe quoi, n’importe quand, dans n’importe quelles conditions. D’autres ont les intestins plus fragiles et doivent multiplier les précautions pour éviter que leur digestion ne flanche et détruise, le jour de la course, toutes ces heures d’entraînement et de sacrifices. Les problèmes de tuyauterie ne sont pas le sujet le plus sexy, mais ils hantent la vie sportive de nombreux coureurs, amateurs comme élites. Je vous propose de vous aider à mieux les comprendre.

Les symptômes

On distingue deux grandes familles de symptômes gastro-intestinaux selon qu’ils se manifestent par le haut ou par le bas. Les troubles du système digestif supérieur sont les nausées, les vomissements, les éructations (rots), les reflux gastro-œsophagiens, le pyrosis (brûlement d’estomac) et les ballonnements. Ceux du système digestif inférieur sont les flatulences (pets), les diarrhées, le prurit anal (démangeaisons au niveau de l’anus) et les crampes.

Nous subissons presque tous des troubles gastriques lors d’un ultra

Une étude de Hoffman portant sur 272 coureurs ayant participé à la Western States Endurance Run (162 km 5 370 m D+) en 2012 et 2013 a constaté que 96 % des athlètes y ont ressenti des malaises gastro-intestinaux d’intensité variable.

Les symptômes qui ont été les plus fréquemment rapportés sont les flatulences (66 %), les éructations (61 %) et les nausées (60 %). Près de 44 % des coureurs ont mentionné que cela avait nui à leur performance et 86 % de ces troubles digestifs ont été causés par des nausées. Parmi ce panel de coureurs de la WSER, près de 36 % des abandons ont été engendrés par des troubles gastriques, surtout par les nausées (90,5 % des cas). Lorsqu’elles mènent au vomissement, le pourcentage d’abandons double, ce qui en fait le principal prédicteur de DNF (Did Not Finished).

Quelles sont les causes des troubles gastro-intestinaux?

Les causes des troubles gastro-intestinaux sont multiples. Les mieux documentées sont la déshydratation, les troubles de motilité gastro-intestinale (le mouvement de contraction qui fait avancer les aliments dans les intestins), l’ischémie gastrique et intestinale (diminution de l’apport sanguin à l’estomac et à l’intestin) et les troubles neuroendocriniens causés par la libération d’endotoxines.

Un phénomène mécanique entraînant un choc répété du cæcum (la partie supérieure du côlon) sur la paroi antérieure de l’abdomen, le « cæcum slap syndrome », a également été décrit dans les années 1980, mais la littérature scientifique récente semble y porter très peu d’attention.

La hausse d’activité du système nerveux sympathique provoque une réduction de plus de 80 % du flux sanguin dans les organes du système digestif afin que le sang soit distribué en plus grande quantité vers les muscles sollicités par l’épreuve, le cœur, les poumons et la peau. Cette redistribution est affectée par l’intensité de l’effort (au-dessus de 70 % de VO2max), la température et l’humidité ambiante, l’altitude, les apports caloriques et le degré d’hydratation.

La souffrance gastro-intestinale provoque un ralentissement de la motilité du tube digestif, une baisse de sa capacité d’absorption et une augmentation de la perméabilité de sa paroi. Ce bris de barrière peut permettre aux bactéries présentes dans les intestins de passer dans la circulation sanguine, où elles vont libérer des substances toxiques appelées endotoxines. Ces dernières sont en partie responsables des nausées et des diarrhées, via la relâche de médiateurs d’inflammation.

Lorsque le cercle vicieux de la nausée s’installe, il est difficile de s’en sortir. Plus la nausée augmente, plus la capacité de s’hydrater et de s’alimenter en hydrates de carbone (les glucides) devient difficile, plus l’état de souffrance intestinale s’accroît.

Lors d’une épreuve d’ultra-endurance, les médecins sont consultés habituellement au moment de la course où la température extérieure est à son apogée. Selon l’étude de McGowan et Hoffman, 55 % des coureurs de la Western States qui ont eu recours à une assistance médicale ont été en mesure de reprendre la course et 75 % de ces derniers ont pu compléter l’épreuve. La majorité des consultations semblent donc être requises pour des motifs mineurs. Un seul coureur a dû être évacué vers un centre hospitalier lors des éditions 2012 et 2013.

Comment gérer ses apports en glucides?

L’American College of Sports Medicine recommande de consommer 0,7 g/kg/h d’hydrates de carbone (sucre) pendant une épreuve d’endurance. Cela correspond à environ 50 g/h pour une personne de 70 kg.

En théorie, le tube digestif a la capacité d’absorber 60 g de glucose par heure (via le transporteur SGLT1) et 30 g de fructose par heure (via le transporteur GLUT5). C’est pourquoi certains recommandent jusqu’à un apport total de 90 g/h d’hydrates de carbone sous forme combinée glucose-fructose.

Une étude de Wilson de 2014 sur ce sujet a démontré que le corps assimile mieux un mélange glucose-fructose (ratio 1,2:1). Celui-ci favoriserait une hausse de performance et réduirait les malaises gastro-intestinaux par rapport à une consommation unique de glucose.

Il existe également plusieurs formulations de maltodextrines (mélange de différents sucres obtenus par hydrolyse partielle de l’amidon contenu dans le maïs ou le blé) offertes avec différents « index glycémiques » et différents « équivalents de dextrose » qui permettent théoriquement de moduler la rapidité de libération du sucre en circulation dans le sang. L’efficacité de cette stratégie se complexifie toutefois lorsque les formulations de maltodextrines sont combinées à d’autres formes d’apport glucidique. Elles ont toutefois l’avantage d’avoir un goût moins sucré.

Une étude de Pfeiffer de 2011 sur 211 marathoniens, triathlètes Ironman et cyclistes d’endurance a démontré que 50 % des triathlètes, 30 % des cyclistes et seulement 15 % des marathoniens ont réussi à consommer 90 g/h d’hydrates de carbone lors de leurs épreuves d’endurance respectives. Dans cette étude, une majorité d’athlètes a opté pour des textures variées d’apport en hydrates de carbone, sous forme de solides, de gels ou de liquides, et seulement 1 % d’entre eux ont opté pour une forme liquide uniquement.

Une consommation élevée d’hydrates de carbone est associée à de meilleures performances, mais aussi à davantage de nausées et de flatulences. Il faut donc faire ses classes afin de déterminer ce qu’on est individuellement capable d’assimiler dans différentes conditions en fonction du climat, de l’altitude ou de sa fatigue. Un entraînement intestinal est incontournable. Si la consommation d’hydrates de carbone dépasse la capacité gastrique d’absorption, le résultat sera invariablement catastrophique.

Il est bon de noter que le facteur de risque numéro un est la prédisposition individuelle.

Ce qu’il faut éviter de consommer

Il fait consensus que l’ingestion de protéines, de caféine (effet laxatif) et de fibres pendant une épreuve est associée à davantage de risques de troubles gastro-intestinaux. La consommation de gras (lipides) ne fait pas consensus. Une petite étude d’Hoffman de 2013 a souligné qu’un apport accru en gras pendant un ultramarathon pourrait être protecteur, mais d’autres études indiquent au contraire un effet délétère.

L’ingestion d’hydrates de carbone en solution hypertonique (avec une concentration de glucides supérieure à 7 %) est également liée à un risque plus élevé. Les solutions hypertoniques favorisent la rétention d’eau dans les intestins, ce qui peut provoquer des diarrhées et de l’urgence fécale connue sous le nom de « dumping syndrome ». Les amateurs de Coke et de Pepsi auront donc avantage à diluer le divin nectar avec de l’eau pour éviter ce phénomène. On constate encore une fois que les recommandations à suivre ne sont pas si évidentes d’un coureur à l’autre.

Précisions, conseils et recommandations pour éviter les troubles digestifs

– Durant les événements d’ultra-distances européens, on trouve fréquemment de l’eau gazeuse aux stations de ravitaillement. Elle semble efficace pour apaiser les nausées et calmer les inconforts intestinaux mineurs. Toutefois, il n’existe aucune littérature scientifique valable sur ce sujet.

– Le contrôle de sa température corporelle a également un grand impact sur la santé intestinale. Une stratégie de course conservatrice au moment le plus chaud de la journée dans l’idée de s’économiser pour accélérer au petit matin, en soirée ou de nuit, lorsque le temps est plus frais, sera assurément payante. Prenez aussi le temps de vous immerger au passage d’un cours d’eau ou de vous refroidir avec de la glace à une station de ravitaillement. Vos intestins l’apprécieront.

– Lorsque les nausées se manifestent, mieux vaut réduire doucement l’intensité de l’effort par palier pour permettre un retour progressif du flux sanguin dans le réseau splanchnique gastro-intestinal. Un arrêt brusque complet et prolongé est à risque de provoquer un retour trop massif de sang vers l’estomac, ce qui risque de provoquer des vomissements. Il sera par ailleurs toujours préférable de limiter la durée de vos arrêts aux stations de ravitaillement, quitte à manger en marchant pour partir plus rapidement.

– Une étude de 2016 d’Hoffman a démontré que l’utilisation des très populaires suppléments de sel n’avait aucun impact sur l’incidence des crampes, de l’hyponatrémie, des malaises gastro-intestinaux ou de la déshydratation.

– Les nausées figurent au rang des symptômes potentiellement provoqués par l’hyponatrémie, mais contrairement à la croyance populaire, les déséquilibres électrolytiques (dont l’hyponatrémie) en sont très rarement responsables dans le contexte d’un ultra-marathon. Nous ne répéterons jamais assez que l’hyponatrémie est une intoxication à l’eau et que les recommandations actuelles sont de s’hydrater selon les signaux de soif (habituellement entre 400 ml et 800 ml/h). Boire à petites gorgées semble également une bonne recommandation pour éviter le « ballottement » causé par les grosses quantités d’eau qui tardent à être absorbées dans l’estomac.

– L’estomac peut difficilement absorber plus d’un litre d’eau par heure.

– Il est normal de perdre du poids pendant une épreuve d’endurance, alors qu’il est évidemment inquiétant d’en prendre.

Auto-médication

Précisons d’entrée de jeu qu’il est sage de discuter avec votre médecin avant de mettre en place une stratégie pharmacologique.

– Le dimenhydrate (Gravol) est un médicament très peu efficace pour combattre les nausées. Il n’est bon que pour provoquer de la somnolence et faire dormir les enfants dans la voiture lors de longs déplacements.

– Le gingembre a des propriétés antiémétiques (contre les nausées et vomissements) limitées et il est peu probable que son utilisation soit efficace lorsque « ça va mal ».

– Le métoclopramide (Motilium, Maxeran) est un stimulant de la motilité gastro-intestinale qui peut favoriser la vidange gastrique et réduire les nausées ou les douleurs gastriques si telle est la cause du problème.

– L’odansetron (Zofran) est utilisé pour combattre les nausées et les vomissements chez les patients sous l’effet d’un traitement de chimiothérapie. Son utilisation est sécuritaire chez les patients déshydratés. Les effets secondaires les plus fréquents sont des céphalées, de la fatigue et de la constipation. Il n’existe pas d’étude sur son utilisation lors d’épreuves d’endurance, mais il s’agit selon moi de la médication la plus pertinente et qui a le potentiel de faire une réelle différence en cas de besoin.

– Les antiacides de la famille des IPP (inhibiteurs pompes à protons), comme le pantoprazole (Pantoloc) et le dexlansoprazole (Dexilant), ou de la famille des anti-H2, comme la ranitidine (Zantac), le lansoprazole (Prevacid) ou la cimetidine (Tagamet) peuvent être efficaces pour prévenir les brûlements d’estomac. Il est préférable de les utiliser d’avance chez les sujets susceptibles de souffrir en course plutôt que d’attendre de ressentir la douleur, car leur efficacité n’est malheureusement pas immédiate. L’utilisation d’hydroxyde d’aluminium et de carbonate de magnésium (Gaviscon) peut agir plus rapidement, mais sera encore une fois mitigée quand le mal est installé.

– La consommation d’antidiarrhéique comme le loperamide (Imodium) et le salicylate de bismuth (Pepto-Bismol) peut être efficace, mais risque de causer de la constipation, des crampes et des nausées.

– L’utilisation de charbon activé est populaire pour combattre les ballonnements. La littérature scientifique sur le sujet est toutefois limitée.

– Je me permets de souligner encore une fois les risques gastro-intestinaux associés à la prise de médication anti-inflammatoire (AINS). Cette classe de médication est à proscrire lors d’une épreuve d’endurance.

L’important est d’apprendre à se connaître

L’étendue de l’expérience des coureurs inscrits à une épreuve d’endurance a une influence importante sur le taux d’abandon et le risque d’événements sérieux. L’expérience permet de connaître sa susceptibilité, sa capacité d’absorption glucidique à différentes températures, altitudes et en fonction du taux d’humidité. Elle permet de mieux interpréter ses sensations afin d’accélérer et surtout de ralentir aux moments appropriés lors d’une course.

Ça peut sembler simple, mais il s’agit là d’un réel défi. Si vous parlez aux ultra-marathoniens d’expérience, ils vous confirmeront tous que chaque épreuve est une source d’apprentissage et que le succès repose toujours sur une meilleure connaissance et acceptation de soi, de ses forces et de ses fragilités.

À lire aussi :


Simon Benoit est médecin de soins critiques en urgence, en plus de tenir une pratique de bureau axée sur la médecine sportive. Il est membre de  l’Association  québécoise  des  médecins du sport. Il est également diplômé en physiothérapie et en chiropratique et est ambassadeur de La Clinique du Coureur. Lisez tous ses textes !